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超龄员工上班途中遇车祸 险企拒赔“雇主责任险”,法院判了

2024-02-29 分享到:

近日,上海高院发布的一起保险公司拒赔案例显示,一位超龄员工在上班途中发生事故,未能拿到社会保障的工伤赔付,好在劳务公司为其投保了雇主责任险,然而让人意想不到的是,保险公司以“超龄”为由拒绝赔付。

据悉,雇主责任险这一险种,与工伤保险保障范围存在较大重叠。在实际案例中,若是遇到意外,如果工伤保险赔了,雇主责任险也就不用赔;可如果不能认定为工伤,雇主责任险也很可能赔不上。

“(理赔纠纷)主要原因是雇主责任险条款规定不清晰,特别是与工伤保险之间的关系。”上海市建纬律师事务所高级顾问、律师王民博士在受访时对《每日经济新闻》记者表示。

《每日经济新闻》记者从业内人士处获悉,雇主责任险在理赔实践中较为混乱,比如在工伤保险已赔情况下,法院判决结果中也有不支持赔偿的情况。除了理赔纠纷多,这一险种的赔付率也一直很高,背后原因有条款不清晰、费率不充足以及欺诈乱象……好消息是,有监管部门已表示,会择机出台统一的、相对比较容易理解的、不容易产生纠纷的示范性雇主责任险标准条款。

超龄员工上班途中遇车祸 险企拒赔“雇主责任险”,法院判了


以“超龄”为由拒赔不合理

2019年10月6日早上7点左右,老张驾驶着摩托车,带着老王一起去上班。在一个丁字路口,不幸与案外人驾驶车辆发生碰撞。此前不久,两人一同入职某劳务公司,工作内容都是被派遣到一家钢铁厂从事清洁工作。

老张和老王两人都不幸去世。然而,两人去世后得到的赔付却完全不同。老王有当地劳动人事部门的裁决仲裁书,被认定为工伤,拿到了工伤赔付。由于老张是超过60周岁后再次被企业聘用的,没有被认定为工伤。虽然没有拿到社会保障的工伤赔付,但雇佣方劳务公司还是给予了老张赔付。事后,劳务公司向投保的某保险公司提出理赔60万元的要求。可没想到,保险公司却不予赔付。

保险公司的理由是,老张已经超过60岁的退休年龄,与劳务公司不存在劳动关系,而没有劳动关系的员工在上下班期间伤亡的,企业并不需要承担赔偿责任,所以雇主责任险就缺乏触发的前提条件。

对于保险公司拒赔理由,北京浩博法律咨询服务有限公司及险律科技(北京)有限公司创始人崔春霞认为并不合理,“保险公司理赔的时候,对员工或雇员的认定,就会采取按照劳动合同等形式认定。排除劳务关系肯定是缩小解释了。”

“雇主责任保险与工伤保险存在重叠,如果有工伤保险的,先由工伤保险赔偿。不过实践中存在没有投保工伤保险的类似情况:退休后的返聘劳务关系、学生实习等等,都不属于劳动关系,但是用人单位要对此类员工承担法律责任,其实就是雇主责任保险要赔偿的范围。”崔春霞称。

本案中,法院经审理也认为,企业对于员工的责任来源除了劳动关系之外,也可以基于具体的合同约定。而涉案保险合同也认可劳动合同约定的责任,可以作为保险责任的来源之一。

最终,上海金融法院作出二审判决,保险公司需要进行赔付。

条款不清晰为理赔埋隐患

“(理赔纠纷)主要原因是雇主责任险条款规定不清晰,特别是与工伤保险之间的关系。”王民对《每日经济新闻》记者表示,雇主责任险需要承担的依法承担的赔偿责任,依据不限于工伤保险条例,也可以包括劳动合同当中约定的合同责任。

雇主责任险是一种责任保险,赔偿范围通常包括死亡赔偿金、伤残赔偿金、医疗费用、误工费用等。

在赔偿责任上,雇主责任险与工伤保险的区别在于:工伤保险基金可以承担大部分的工伤赔偿责任,但仍有部分工伤赔偿责任需要用人单位自身承担(包括误工费及五到十级伤残的一次性伤残就业补助金),雇主责任险可以赔偿雇主对雇员依法应承担的经济赔偿责任,可以免除雇主后顾之忧。

以某款互联网销售的雇主责任险为例,其保险责任除了包含30万元的死亡残疾赔偿金、3万元医疗费用,还有100元/天的误工费用以及3万元的法律费用。

然而在实践中,雇主责任险与工伤保险保障范围存在较大重叠,从而引发的理赔纠纷问题值得关注。

上海高院指出,在实际案例中,若是遇到意外,如果工伤保险赔了,雇主责任险也就不用赔;可如果不能认定为工伤,雇主责任险也很可能赔不上。

事实上,上海金融法院近2年内涉及雇主责任险的案件有80件,其中有近一半涉及工伤保险有关问题。

“随着社会经济的发展,60岁以上的劳动者和新型产业的灵活就业劳动者越来越多,在我们基础的社会保障之外,应当有更为灵活、有效的商业保险来保障劳动者的权益。”上海金融法院的法官们认为,这个险种,应当起到更为积极的作用。他们专门走访了国家金融监管总局上海监管局,并提出雇主责任险的条款规定可以更为灵活,以起到补充工伤保险职能的建议,得到了积极回应。

国家金融监管总局上海监管局表示,监管部门也会择机出台统一的、相对比较容易理解的、不容易产生纠纷的示范性雇主责任险标准条款。

“纠纷多、赔付率高”待解

对于用人单位而言,为员工缴纳工伤保险是一项必要且合理的责任。根据相关保险公司的介绍,用人单位申领工伤保险金的次数同时也反映该用人单位的劳动安全状况,可能会招致相应的行政处罚。而雇主责任险赔偿与劳动安全记录无关,且理赔程序相较工伤保险基金申领程序简单、快捷。

北京德恒律师事务所合伙人闫泽娟在受访时对记者表示,雇主责任险一般应用于流动性比较强的用工公司,例如餐饮行业、快递行业、劳务行业,这些行业为了降低用工风险,会选择为员工缴纳雇主责任险。

《每日经济新闻》记者从业内获悉,理赔纠纷多、赔付率高,是雇主责任险经营面临的一大难题。王民分析认为,这一险种赔付率一直很高,背后原因包括条款不清晰,存在欺诈、费率不充足等问题。

崔春霞在受访就举例称,司法实践中争议较大的另一种情况是:员工拿到了工伤保险的赔偿,单位自行多给了员工另一份赔偿,找保险公司理赔雇主责任保险,保险公司拒赔。“这种情况在实践中比较混乱,法院判赔、不支持赔偿的情况都出现过。”

“通用的雇主责任保险条款约定,如果拿到了其他保险的赔偿,雇主责任险只赔偿差额部分,也就是拿到工伤保险赔偿了,雇主责任险就不用赔偿了。不过司法实践中,很多地方的法院不认可保险公司条款这种约定,仍然会判保险公司雇主责任险赔偿。比如员工因工死亡,工伤保险赔偿了85万,法院判雇主责任险再赔50万,家属拿到的赔款是:85万+50万。”

闫泽娟表示:“雇主责任险在法律实践中,一般存在个险团做。雇主责任险的伤残标准比工伤高,比如同样的骨折程度,工伤标准可以评九级,雇主责任险可能就评不上级。另外很多雇主在投保时会隐瞒工作属性导致不能理赔,比如高空作业的工人不进行如实告知,按照普通工人去投保,一旦出险,保险公司肯定不会理赔。”

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